ニトロプラス　通常アマチュア版権　許諾申請書
（追加）
	
申請日：西暦　　　 年 　　月　 　日	
ディーラー名
（後ろにカッコでフリガナ忘れずに！）	　　　　　　　　　　　（フリガナ）	
イベント名
（販売を予定のイベント名をすべて記載。複数可）		
代表者名
（必ず本名とフリガナを）	　　　　　　　　　　　（フリガナ）	
代表者の住所
（郵便番号必須。郵送物を確実に受け取れる住所で）	〒	
代表者の電話番号
（携帯可）		
メールアドレス
（弊社からの連絡は基本的にメールとなります）		
前回の許諾日
許諾番号
（新規で許諾を受けた日および許諾番号を記載）	　【　西暦　　　　年　　　月　　　日　】　・　【　　　　　　　番　】	
新規生産を入れて
何回目の申請か？
（「新規」・「追加（今）」なら2回目、
「新規」・「追加（前）」・「追加（今）」なら3回目、と記載）	　　回目	
商品名
（販売時の商品名）		
Pn：価格（税込み）
（もし価格が前回から変更の場合、前回価格を二重線で削除または赤字で記載し、新価格を隣に記載）	　円	
Qn：追加生産数量
（今回追加分で生産する数を記載）	　個	
TQ：累計生産数量
（すべての生産数を式で記載。
「新規10個」「追加20個」の場合、「10+20＝30」と記載する）	　　　　　　　　　　　　　　/　200個（上限）	
ロイヤリティ率
（販売価格に対してのロイヤリティです）	５％	
PM：過去支払額累計
（これまでに支払い済みの版権使用料の累計額を記載。実績がない方は0円と記載）	　円	

【版権使用料について】
弊社では（生産数）×（販売価格）の合計が１０万円（版権利用料：５０００円）までは、
版権使用料を免除しております。金額を下記計算式にしたがって記入してください。

【注意】：もし途中で価格が変更されている場合、以下の式は成立しません。
その場合は空欄にして備考欄の注意書きを参照ください。	
今回ロイヤリティ額
（0円以下の場合は0円と記載）	（ Pn × TQ × 0.05 ） － 5000円 － PM ＝　　　 円	
備考欄
（その他特記事項を記載）	

注意：【途中で価格変更をしている場合】
　・PMが1円以上の場合【(Pn ×Qn×0.05)＝●円】を備考欄に記載。●円が今回請求額です
　・PMが0円の場合【新規の(P ×Q×0.05)+(Pn ×Qn×0.05)-5000＝▲円】を備考欄に記載。▲円が今回請求額です