ニトロプラス　通常アマチュア版権　許諾申請書
（新規）
	
申請日：西暦　　　 年 　　月　 　日	
ディーラー名
（後ろにカッコでフリガナ忘れずに！）	 　　　　　　　　　　　（フリガナ）	
イベント名
（販売を予定のイベント名をすべて記載。複数可）		
代表者名
（必ず本名とフリガナを）	　　　　　　　　　　　（フリガナ）	
代表者の住所
（郵便番号必須。郵送物を確実に受け取れる住所で）	〒	
代表者の電話番号
（携帯可）		
メールアドレス
（弊社からの連絡は基本的にメールとなります）		
ホームページ
（無ければ結構です）		
ディーラー情報
告知の可否
（弊社WEB等で「ディーラー名」「ブース番号」「商品情報」「ホームページ」等を掲示することの可否）	（【可】か【否】のどちらかをお書きください）	
商品名
（販売時の商品名）		
P：価格（税込み）
（イベント等での販売価格を記載）	　円	
Q：初回生産数量
（売る数ではなく、生産する数を記載）	　　　　　　　/　200個（上限）	
ロイヤリティ率
（販売価格に対してのロイヤリティです）	５％	

【版権使用料について】
弊社では（生産数）×（販売価格）の合計が１０万円（版権利用料：５０００円）までは、
版権使用料を免除しております。
金額を下記計算式にしたがって記入してください。	
ロイヤリティ額
（0円以下の場合は0円と記載）	（  P  ×  Q  × 0.05  ）　－　5000円　＝　　　　　　　　円	
使用作品名
（該当するニトロプラス関連の作品名を記載してください）		
対象キャラ名
（使用する対象キャラの名称を記載してください）		
提出サンプル数	0個　　
（提出は任意です。お送りいただける場合は弊社住所までお願いします）	
商品仕様
（1/6等、スケール表記と、センチメートル表記、レジン、ソフビ等材質等を記載）		
備考欄
（その他特記事項を記載。展示のみの場合は「展示のみ」と大きく記載）